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14 Giugno 2010

La salute orale nei paesi Ocse

di Claudia Testoni


I Paesi sviluppati hanno affrontato a partire dalla seconda metà del 2008 una profonda recessione economica, tanto che entro la fine del 2010 è prevista una riduzione del Pil di circa il 4% e un tasso di disoccupazione pari al 10% della forza lavoro. Questa la fotografia scattata dal rapporto Health at a Glance 2009 (Uno sguardo alla salute), che, arrivato alla sua quinta edizione, permette di confrontare i diversi sistemi sanitari e le loro prestazioni nei Paesi che afferiscono all’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (Ocse) e fornisce informazioni sullo stato della salute dei cittadini, l’attività di assistenza sanitaria, la spesa e il suo finanziamento. Le politiche per affrontare la recessione hanno portato a un aumento dell’indebitamento e a un conseguente incremento del deficit di bilancio. In periodi come questo, il controllo della spesa sanitaria (l’Italia docet) diventa un elemento fondamentale.
L’aumento della spesa pubblica in materia di Sanità può dipendere da quanto la salute sia considerata una priorità e anche dalle ricadute positive che si possono determinare sulla popolazione. Di fronte a finanziamenti pubblici scarsi, la pressione sui Ministeri si fa crescente, in modo che siano in grado di ottimizzare le ridotte risorse a disposizione, organizzando il proprio Ssn con criteri di efficienza ed efficacia. Di seguito prendiamo in considerazione i dati presentati nel rapporto che riguardano la salute orale. Carie, malattie parodontali e perdita degli elementi dentali sono problemi comuni nei paesi Ocse, dato che interessano tutti gli adulti e il 60-90% dei bambini in età scolare. Nonostante i grandi progressi fatti negli anni in tema di salute orale, persistono criticità in particolare per le fasce più svantaggiate della popolazione. Negli Usa circa il 50% delle persone a basso reddito di età compresa tra i 20 e i 64 anni presentavano (nel periodo 2001-2004) carie non curate; percentuale che scendeva al 20% nelle persone con un reddito elevato.
In Finlandia un adulto su quattro con livello di istruzione basso ha perso almeno 6 elementi, mentre meno del 10% di coloro che hanno un livello di istruzione elevato presentano lo stesso numero di elementi mancanti. Le strategie per migliorare l’accesso alle cure odontoiatriche per le fasce più deboli della popolazione devono quindi passare per la riduzione delle barriere economiche e la formazione di una forza lavoro adeguatamente distribuita sul territorio. Nella maggior parte dei paesi Ocse le autorità pubbliche che si occupano di sanità raccomandano una visita annuale dal dentista. Il numero medio pro-capite delle visite odontoiatriche varia in base al paese, passando da oltre 3 volte in un anno del Giappone, alle 2 del Belgio, fino allo 0,2 della Turchia e allo 0,1 del Messico. La media è pari a 1,3; l’Italia è tra gli ultimi paesi, con una media di 0,9 visite per cittadino. Secondo il rapporto le persone con alti redditi presentano una maggiore propensione ad andare dal dentista nel corso dell’anno; questo nonostante le differenze tra l’assistenza pubblica e privata e il costo delle prestazioni. La Svezia è il paese più “equo”: le cure odontoiatriche sono in gran parte fornite tramite il sistema nazionale di assicurazione; le cure per i bambini e i ragazzi fino ai 19 anni sono gratuite e per gli anziani tutti i servizi, compresi i trattamenti protesici, sono completamente rimborsati dal Ssn. La riforma attivata nel luglio 2008 ha esteso le cure odontoiatriche, grazie all’introduzione di un voucher per chi ha più di 20 anni. Nel 2006 per le cure odontoiatriche la Svezia ha speso il 3,4% del bilancio della Sanità, contro una media dei paesi Ocse del 2,5%.
A occuparsi della salute orale sono soprattutto i dentisti privati. In media le cure odontoiatriche valgono il 6% del totale della spesa sanitaria e il 16% della spesa sanitaria privata (i dati si riferiscono al 2006). In paesi come l’Australia, il Canada, la Nuova Zelanda le cure odontoiatriche non fanno parte del pacchetto base dei servizi coperti dalle assicurazioni sanitarie pubbliche. In altri paesi, prevenzione e cure sono coperti in percentuale variabile e una parte del loro costo rimane a carico del paziente - cosa che può creare problemi di accesso per le fasce di popolazione a basso reddito. I problemi dei bambini in età scolare sono prevalentemente carie e gengiviti. In tutti i paesi i disturbi dentali sono fortemente correlati agli stili di vita che comprendono una dieta ad alto contenuto in zuccheri. Come già evidenziato, la maggior parte dei problemi ricade sulla popolazione più svantaggiata e socialmente emarginata. È chiaro che i bambini sono particolarmente vulnerabili: le cure sono spesso costose, sebbene siano molti i paesi che offrono prestazioni gratuite o sovvenzionate a bambini e adolescenti. Nel 2006 i bambini di 12 anni di Germania, Gran Bretagna, Danimarca, Olanda e Svizzera avevano in media meno di una carie o un dente otturato (Dmft). Dato in contrasto con quello dei bambini polacchi e ungheresi, che presentavano un Dmft di 3 o più. Gli ultimi 25 anni hanno visto una sostanziale caduta dell’indice Dmft nei vari paesi sviluppati, passando da una media di 4,7 nel 1980 al 1,5 del 2006. Durante questo periodo tutti i paesi, a eccezione della Polonia, hanno visto una riduzione consistente del Dmft di oltre il 50%. Quindi, secondo il rapporto, la maggior parte di questi paesi sarà in grado di raggiungere l’obiettivo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che fissa a 3 il valore Dmft.
Tuttavia alcuni paesi come l’Australia e gli Stati Uniti hanno visto un rallentamento in questa riduzione o addirittura un incremento negli anni più recenti. La riduzione della carie e delle altre patologie dentali possono essere raggiunte attraverso misure di sanità pubblica, come la fluorizzazione dell’acqua, la modifica degli stili di vita e un miglioramento dell’igiene orale. Le politiche sanitarie tendono a potenziare la prevenzione e la promozione della salute orale verso i più giovani. Anche in questo caso la salute orale è legata alla presenza sul territorio dei dentisti. Prendendo in considerazione il numero di Dmft presente tra i bambini e il numero di dentisti pro-capite si nota come ci siano differenze sostanziali nel valore dell’indice Dmft tra i paesi che hanno lo stesso numero di dentisti rispetto alla popolazione. Tutti i paesi Ocse utilizzano, per la salute odontoiatrica, un mix di finanziamento pubblico e privato. Il finanziamento pubblico è legato a quanto i governi centrali o locali impiegano direttamente per il servizio sanitario pubblico (come avviene in Spagna o in Norvegia) o attraverso assicurazioni sociali (come in Francia o in Germania). Il finanziamento privato (i terzi paganti) copre i pagamenti diretti da parte dei cittadini attraverso forme di assicurazione sanitaria privata. Il settore pubblico è la fonte principale di finanziamento per la Sanità in tutti i paesi Ocse, esclusi Messico e Stati Uniti. In media il tasso di spesa pubblica in Sanità nel 2007 era pari al 73% - un dato invariato dal 1990. In Lussemburgo, Repubblica Ceca, paesi del Nord Europa (con l’eccezione della Finlandia), Gran Bretagna, Giappone, Irlanda e Nuova Zelanda, il finanziamento pubblico copre l’80% della spesa sanitaria. L’Italia il 76,4%. Molti dei paesi che nei primi anni ’90 potevano godere di importanti fondi statali, come la Polonia e l’Ungheria, hanno visto in questi ultimi anni una riduzione del finanziamento, mentre altri paesi che storicamente avevano un basso livello di spesa pubblica, come il Portogallo o la Turchia, hanno incrementato la loro quota, a seguito delle riforme del sistema sanitario. Il settore pubblico gioca un ruolo dominante anche nei servizi medici per la maggior parte dei paesi (coprendo in media il 78% delle prestazioni), sebbene sia presente in maniera sempre più importante il finanziamento privato nell’area dei servizi out of pocket, specialmente nelle cure odontoiatriche, dove circa i 2/3 della spesa viene da terzi pagante. L’assicurazione privata vale, in media, circa il 5-6% del totale della spesa sanitaria.
Per alcuni paesi gioca invece un ruolo più significativo, fornendo una copertura di base per alcuni gruppi sociali (per esempio in Germania e per una larga fascia di popolazione non anziana degli Stati Uniti dove le assicurazioni private valgono il 35% della spesa sanitaria). In Francia e Canada l’assicurazione sanitaria finanzia il 13% della spesa complessiva, e fornisce una copertura complementare e supplementare in un sistema pubblico che copre tutti i cittadini. In Italia questo dato è quasi inesistente. I dentisti sono i principali fornitori di cure odontoiatriche sebbene alcuni servizi siano anche prestati da igienisti dentali, assistenti alla poltrona e protesisti. La maggioranza dei dentisti lavora negli studi privati o in una clinica odontoiatrica; solo una piccola quota lavora nelle strutture ospedaliere. Nella maggior parte dei paesi esercitano tra i 50 e gli 80 dentisti ogni 100mila abitanti: la Grecia ha il numero più alto dentisti pro-capite (127 ogni 100mila persone), seguito dall’Islanda (94), dalla Norvegia (87), dalla Svezia (83), dal Belgio (81) e dal Lussemburgo (80). L’Italia si attesta poco sotto la media dei paesi Ocse con 55 dentisti ogni 100mila abitanti.Il numero più basso lo si ha in Messico (10), nonostante il dato abbia mostrato una tendenza alla crescita dal 1990 a oggi. Tra il 1990 e il 2007 il numero di dentisti pro-capite è aumentato in quasi tutti i paesi Ocse, a eccezione della Finlandia, Svezia e Danimarca dove il valore era già molto più alto. Il numero di dentisti pro-capite è aumentato in modo particolare in Portogallo e triplicato in Spagna. In paesi come la Francia, l’Olanda e gli Stati Uniti, il numero di dentisti aumenta allo stesso ritmo dell’invecchiamento della popolazione, con il risultato di mantenere stabile il numero di dentisti pro-capite. Un numero maggiore di dentisti pro-capite viene associato generalmente a un maggior numero di visite odontoiatriche; ma non è detto. Per un dato rapporto dentista/cittadino ci possono essere differenze sostanziali sul numero medio di visite odontoiatriche effettuate. Per esempio, nonostante in Giappone il rapporto dentista/cittadino sia minore rispetto alla Germania o alla Danimarca, il numero medio di visite odontoiatriche è di 2 o 3 volte maggiore. Ma il rapporto tra numero di dentisti e visite non può essere indicato come un indice di produttività dei professionisti, spiegano i ricercatori, per via delle differenze legislative tra i vari stati sulla possibilità di utilizzare personale non odontoiatrico per effettuare prestazioni.
Come accade per altre professionisti sanitarie, la maggior concentrazione di dentisti è nelle grandi città rispetto alle aree rurali.

GdO 2010;8

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