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18 Settembre 2017

Come gestire il dolore dopo un trattamento endodontico: i dati di una revisione sistematica

di Lara Figini


Il dolore post-operatorio è una complicanza comune dei trattamenti endodontici (25%-40% dei casi) legata all'esacerbazione della risposta infiammatoria e al rilascio di mediatori dell'infiammazione come le prostaglandine che attivano i nocicettori sensitivi nei tessuti periapicali.

Gli analgesici non narcotici, inclusi i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e il paracetamolo (acetaminofene) sono considerati una classe farmacologica importante nel trattamento del dolore endodontico, soprattutto perché noti per ridurre l'infiammazione. L'azione benefica dei NSAID è legata alla loro capacità di inibire la sintesi delle prostaglandine nei siti di infiammazione. Nei pazienti con sensibilità nota ai FANS e in coloro che hanno problematiche gastrointestinali, il paracetamolo potrebbe essere utile e dovrebbe essere preso in considerazione per il trattamento del dolore endodontico.

Ma qual è l'efficacia degli analgesici non narcotici e quale deve essere la modalità di somministrazione per ottimizzare il loro effetto?

Abbiamo trovato una recentissima revisione sistematica pubblicata sul Journal of Oral Rehabilitation di settembre 2017 in cui si forniscono prove sul potere degli analgesici non narcotici nel trattamento del dolore endodontico postoperatorio. La risposta definitiva su come meglio gestire tale dolore può essere sintetizzata come segue:

a) la somministrazione in regimi multipli di analgesici non narcotici durante il periodo postoperatorio può garantire una maggior efficacia;

b) i vari tipi di analgesici hanno un'efficacia diversa tra loro, influenzabile anche da altre strategie di trattamento e altri farmaci assunti in contemporanea dal paziente;

c) la necessità di un'anestesia supplementare durante il trattamento canalare può essere un appropriato predittore della durata del dolore. Possiamo quindi usare alcune strategie alternative come la terapia di combinazione e l'iniezione intra-legamentosa di analgesico per ridurre la durata dell'infiammazione.

In questa revisione gli autori hanno eseguito una ricerca elettronica, in base a una search strategy prestabilita, di articoli pubblicati in letteratura mondiale che paragonassero il dolore post-operatorio dopo trattamenti endodontici con somministrazione di analgesici non narcotici vs placebo.

Sono stati selezionati trial randomizzati con i seguenti criteri di inclusione:

  • Adulti di età superiore ai 15 anni con diagnosi clinica di pulpite irreversibile o necrosi pulpale;
  • I soggetti sono stati sottoposti a terapia canalare non chirurgica;
  • Il trattamento è stato effettuato in singole sessioni o in visite multiple;
  • Dosi multiple o singole di analgesici non narcotici (NSAID e/o paracetamolo) sono state somministrate pre-operativamente, intraoperativamente o postoperativamente per via parenterale, orale o intralegamentosa;
  • L'intensità del dolore post-operatorio o il sollievo dal dolore è stato valutato entro le prime 24 ore.

La ricerca bibliografica è stata eseguita mediante Medline, PubMed, Cochrane Library, Scopus, Science direct e Google Scholar.

Gli articoli inclusi nella revisione finale e sottoposti a meta-analisi sono stati 27, comprendenti 2188 pazienti (vedi tabella 1). I risultati hanno mostrato che la somministrazione di analgesici non narcotici è risultata significativamente più efficace del placebo nella gestione del dolore post-operatorio, a 6, 12 e 24 ore di follow-up post-operatorio. Da questa analisi è emerso che la gestione del dolore è strettamente dipendente dal tipo di analgesico somministrato. I migliori risultati si sono ottenuti con l'uso di indometacina e Rofecoxib a 24 ore. Inoltre, la somministrazione preoperatoria di analgesici ha portato a una migliore analgesia a 12 ore, e questo perché dal punto di vista biologico la riduzione della sintesi di prostaglandine data dagli analgesici attenua le risposte del sistema nervoso centrale e periferico agli stimoli avversi, e quindi la risposta del paziente ai successivi stimoli dolorosi.

Da questa revisione è emerso che il dolore post-operatorio a 6 ore è inferiore qualora il FANS sia stato somministrato per via intra-legamentosa. La somministrazione parenterale e quella orale hanno dato risultati similari nella gestione del dolore post-operatorio, se non che la somministrazione parenterale ha effetto in tempi più veloci rispetto alla somministrazione orale. Bisogna inoltre considerare che la risposta dei diversi pazienti alla somministrazione orale del farmaco non è mai la stessa e non è prevedibile. Si raccomanda che ai pazienti intolleranti agli analgesici orali o affetti da gastrite o asma e similari venga somministrato un antidolorifico per via parenterale.

Dai dati di questa revisione si è rilevato inoltre che l'iniezione supplementare di antidolorifico risulta essere più efficace a 24 ore rispetto alla somministrazione di anestesia aggiuntiva, in particolare nei pazienti con pulpite irreversibile, ove l'ottenimento di una adeguata anestesia è spesso difficoltoso a causa dello stato infiammatorio acuto.

Limite di questa revisione è l'eterogeneità degli studi: i risultati vanno interpretati con cautela e confrontati con risultati di revisioni simili.

Studi

Pazienti

(n)

Stato

Polpa

Preop.

N

visite

Analgesici

Non-narcotici usati

Dose

somministrazione

Tempo

somministrazione

 

Ryan

43

Vitale/

non-vitale

2

Ibuprofen,

Pentazocina

naloxone

Multipla

orale

pre-op

 

Attar

39

Vitale

/non-vitale

2

Ibuprofen

Singola

orale

post-op

 

Nekoofar

51

Vitale

1

Meloxicam

Piroxicam

Singola

orale

post-op

 

Rashka

52

Vitale

1

Diclofenac sodium

Singola

intralegamentosa

pre-op

 

Negm

267

Vitale

/non-vitale

2

Piroxicam,

Diclofenac sodium

Singola

orale

post-op

 

Mehrvarzfar

100

Vitale

1

Tramadol

Novafen,

Naproxen

Multipla

orale

post-op

 

Salarpoor

100

Vitale

1

Indometacina,

Ibuprofen

Singola

orale

post-op

 

Negm

393

Vitale

2

Diclofenac sodium,

Diclofenac sodium/Hyaloronidase

ketoprofen,

ketoprofen/Hyaloronidase,

Hyaloronidase

Singola

intracanalare

intra-op

 

Negm

367

Vitale

2

Diclofenac sodium

Diclofenac sodium/Hyaloronidase

ketoprofen

ketoprofen/Hyaloronidase

Hyaloronidase

Singola

intracanalare

intra-op

 

Makkar

30

Vitale

2

Diclofenac sodium/

Paracetamolo

Paracetamol/

Ibuprofen

Singola

orale

post-op

 

Flath

60

Vitale

2

Flurbiprofen

Multipla

orale

preop

 

Saatchi

90

Vitale

1

Ibuprofen

Diclofenac sodium

Singola

orale

pre-op

 

Khorasani

48

Vitale

1

Ibuprofen

Sulindac

Singola

orale

pre-op

 

Menhinick

57

Vitale

/non-vitale

1

Ibuprofen

Ibuprofen/Acetaminophen

Singola

orale

pre-op

 

Kaviani

36

Vitale

1

ketamine

Singola

orale

post-op

 

Baradaran

45

Vitale

1

Ibuprofen

Ibuprofen/

Alprazolam

Singola

orale

post-op

 

Ashraf

60

Vitale

1

Rofecoxib

Ibuprofen

Singola

orale

post-op

 

Menke

36

Vitale

/non-vitale

1

Etodolac

Ibuprofen

Singola

orale

post-op

 

Mirzai

90

Vitale

1

Celecoxib

Ibuprofen

Singola

orale

post-op

 

Gopikrishna

45

Vitale

1

Ibuprofen,

Rofecoxib

Singola

orale

pre-op

 

Ashraf

30

Vitale

1

Celecoxib

Singola

orale

post-op

 

Douglas

60

Necrosi

2

Rofecoxib

Diclofenac sodium

Singola

orale

post-op

 

Ehsani

80

Necrosi

2

Ibuprofen,

N-acetil cisteina

Singola

orale

post-op

 

Atbaei

65

Vitale

1

Piroxicam

Singola

intralegamentosa

pre-op

 

Doroschak

36

Vitale

/non-vitale

2

Flurbiprofen

Tramadol

Multipla,

orale

post-op

 

Mokhtari

66

Vitale

1

Indometacina

Ibuprofen

singola

Orale

preoperatoria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabella 1: studi inclusi e loro caratteristiche

 

A cura di: Lara Figini, Coordinatore Scientifico Odontoiatria33

 

Per approfondire

Shirvani A., Shamszadeh S., Eghbal M.J., Asgary S. . Journal of Oral Rehabilitation, pp.709-21, Volume 44, Issue 9 September 2017.

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