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14 Giugno 2012

Contenzioso in endodonzia: quale diagnosi migliore

Le lesioni neurologiche sono una complicanza rara, ma grave

di Cosma Capobianco


diagnosidiagnosi

Mai come in casi del genere la radiografia tradizionale mostra i suoi limiti bidimensionali. Per questo, quando si deve accertare la reale posizione di materiale estraneo nel canale mandibolare, è indicato ricorrere alla tomografia computerizzata o, meglio ancora, alla sua variante Cone Beam che riduce notevolmente l'esposizione del paziente, grazie a minori tempi di scansione, fasci pulsati e sensori sofisticati. La CBCT, inoltre, fornisce molti più dettagli sulla morfologia e la qualità dell'osso.
Per il trattamento delle lesioni postendodontiche sono state proposte varie soluzioni di tipo medico e chirurgico, ma tutte si basano su piccole serie di casi. Si va da un approccio minimalista (wait-and-see, aspettare e controllare) a quelli più aggressivi (toilette e decompressione chirurgica attraverso diverse vie di accesso intralveolare, intra- o extraorale). Se vi è un sospetto, è consigliabile intervenire tempestivamente per stabilire la diagnosi. Quindi, con una rx post-trattamento che mostra materiale all'interno del canale alveolare, è fondamentale sorvegliare attentamente il paziente. Se compaiono sintomi riferibili a un danno neurologico, deve essere messo in atto ogni rimedio indicato, chirurgico o farmacologico. In particolare, nei casi di sovrariempimento del canale, diversi autori indicano come migliore scelta la decompressione del nervo associata ad apicectomia che consente di mantenere il dente.

Una notevole variabilità individuale
Come in ogni quadro patologico, la variabilità individuale è notevole: la letteratura riporta casi di disturbi sensitivi da materiale intracanalare (ossido di zinco-eugenolo) regrediti con un mese di antiflogistici e casi in cui lo stesso tipo di lesione ha provocato danni permanenti. Per quanto riguarda i farmaci, uno dei più efficaci si è rivelato il desametasone, un corticosteroide ampiamente usato, al quale si possono associare analgesici e antinfiammatori, oltre ai classi fattori neurotrofici.

Non solo trigemino
I danni iatrogeni interessano raramente nervi diversi dal trigemino; ma il caso di un danno del facciale, riportato da Kruse e coll (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e46-e48) merita di essere descritto. Una donna di 47 anni in buona salute si reca dal dentista per una pulpite del 26, che viene trattato e irrigato con perossido di idrogeno 3% e etanolo 90%. La paziente avverte un intenso bruciore durante la procedura, seguito dal progressivo rigonfiamento della guancia e dalla paresi del facciale e della seconda branca del trigemino. La RMN rivela enfisema sottocutaneo e necrosi iniziale della guancia. Dopo la terapia d'urgenza con cortisonici, analgesici e antibiotici, si ha la lenta restitutio ad integrum. In questo caso il meccanismo lesivo è stato innescato da un effetto tossico diretto e dal rilascio di ossigeno che ha compresso i rami nervosi.
Oltre al controllo della pressione durante il lavaggio dei canali, gli autori raccomandano l'uso di irriganti meno tossici, come la clorexidina. Purtroppo, questa benemerita molecola non è altrettanto efficace dentro i canali come sul parodonto: l'ipoclorito di sodio resta molto più efficace sul biofilm canalare e sui detriti organici.
A suo favore, oltre alla migliore biocompatibilità, stanno il suo effetto sinergico con l'idrossido di calcio e il miglioramento della stabilità del legame tra resine e dentina.

Condensare senza affondare
Non è raro imbattersi in qualche radiografia dove si vede un cono di guttaperca oltre apice ma, nella letteratura, i casi descritti in modo approfondito sono molto più rari. Ne riportiamo uno, pubblicato alcuni mesi fa dal mensile della Canadian Dental Association che presenta diversi punti di interesse per la sua spontanea evoluzione favorevole. Una donna di 62 anni subisce la devitalizzazione del 36 in pulpite ma dopo alcuni giorni  torna dal dentista lamentando ancora dolore e disturbi della sensibilità.
Le vengono prescritti antibiotici e antinfiammatori ma dopo due settimane la situazione non muta e viene inviata da un chirurgo che esegue una rx e scopre la guttaperca estrusa, apparentemente all'interno del canale. Il chirurgo estrae il dente e il dolore scompare in pochi giorni mentre persistono i disturbi della sensibilità a labbro, mento e mucosa orale; inoltre, l'orbicolare delle labbra non riesce a mantenere la chiusura orale. Viene proposto un intervento per decomprimere il nervo ma la paziente, sofferente anche di una cardiopatia, rifiuta. Dopo nove mesi, la situazione migliora spontaneamente e ritorna quasi normale nel giro di un anno.

Il caso clinico
Il caso è istruttivo per il fatto che, nonostante l'età avanzata, il forame apicale è stato facilmente superato dalla guttaperca; in secondo luogo, considerando la consistenza del materiale, il danno va imputato con ogni probabilità più alla sua temperatura che alla forza con cui è stato condensato. Si deve tenere presente, infatti, che la guttaperca necessita di una temperatura intorno ai 55 °C per scorrere all'interno dei canali e che una differenza di 10 °C può già bastare per causare danni all'osso e agli altri tessuti.

Leggi la prima parte del servizio:
- Le lesioni neurologiche nei trattamenti endodontici

GdO 2012;6:8-9

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