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19 Novembre 2007

Dolori orofacciali e cefalee

di Margherita Bovari


Quello dei dolori orofacciali e delle cefalee, che coinvolge molti ambiti medici diversi e che si sta rapidamente evolvendo, è un argomento affascinante e complesso. Per saperne di più abbiamo posto alcune domande sul tema al professor Riccardo Ciancaglini, titolare della cattedra di gnatologia clinica presso l’Università degli Studi di Milano nonché autore del volume Gnatologia Clinica e Dolori Orofacciali: problemi e soluzioni, edito da Elsevier Masson.

Professor Ciancaglini, cosa ci può dire sul fatto che cefalee e dolori orofacciali siano competenza di “confine” per odontoiatri e medici di differenti specialità?
Dal 1980 negli Stati Uniti e in molti paesi di cultura anglosassone (Australia, Canada ecc.) l’area professionale del dolore orofacciale e delle cefalee è stata oggetto di un interesse sempre maggiore da parte del mondo odontoiatrico, che ha progressivamente abbandonato l’approccio meccanicistico occlusionistico figlio di una visione riabilitativa odontoprotesica e tipico della gnatologia della seconda metà del secolo scorso, trovando nel campo delle neuroscienze una occasione di crescita culturale e professionale notevole e gratificante.
Il dolore orofacciale e le cefalee sono da sempre un territorio di confine tra la competenze neurologiche, anestesiologico algologiche, internistiche e odontostomatologiche. A ciò si aggiunga che otorinolaringoiatri, neurochirurghi, chirurghi maxillofacciali e ortopedico/fisiatri scendono frequentemente in campo per occupare questo territorio con pertinenza quando la patologia ha carattere sintomatico e sottende lesioni di loro competenza.

Ci può parlare di che cos’è esattamente il Board in Dolori orofacciali statunitense?
In questo contesto l’Associazione americana di dolori orofacciali (American Academy of Orofacial Pain) ha promosso negli ultimi dieci anni un notevole sviluppo delle conoscenze e competenze professionali dell’odontoiatra, istituendo in più sedi (Università del Kentucky, del New Jersey ecc.) corsi Master biennali in Dolori orofacciali e cefalee con accesso riservato ai laureati in odontoiatria e istituendo l’American Board in Orofacial Pain che di fatto accredita in tutto il mondo quello che potremmo, in base ai criteri in uso in Italia, definire lo specialista in dolori orofacciali.
Nel nostro Paese, come in molti altri Paesi europei, esiste una diffusa riluttanza ad affidare all’odontoiatra la gestione di casi dei dolori orofacciali e in particolare delle cefalee, in quanto ovvie resistenze professionali si instaurano nell’area di professioni affini come quella del neurologo e del neurochirurgo. Questo atteggiamento, che sembrerebbe corporativo e ostruzionistico è in gran parte giustificato dalla leggerezza e dalla incertezza con cui viene affrontata quest'area professionale.

Quali sono a suo avviso le prospettive per l’Italia nella evoluzione del profilo professionale dell’odontoiatra?
La prevista estensione del curriculum di studi dell’odontoiatra e la sua equiparazione quantitativa in termini di crediti alla laurea in medicina e chirurgia, prevista prossimamente in base a recenti risoluzioni ministeriali, avvia di fatto un dibattito che dovrebbe essere il più possibile sereno, ma anche ispirato a razionale realismo. In tutti i paesi occidentali e in Italia forse ancor più che altrove la riduzione di prevalenza e incidenza della carie hanno ridotto drasticamente anche la necessità di laureare odontoiatri nel numero che era stato programmato in base a un rapporto ritenuto ottimale fra popolazione e operatori sanitari. Cosa significa un rapporto di uno a mille quando l’incidenza/prevalenza della carie si è ridotta al 10 per cento rispetto agli anni in cui questo rapporto è stato calcolato?

Come si può quindi immaginare che sarà l’evoluzione delle competenze e delleprospettive per l’odontoiatra?
Harald Loe, forse la più autorevole figura di scienziato espressa dall’odontoiatria negli ultimi cinquanta anni, ha fornito una lucida analisi e una stimolante prospettiva per l’odontoiatria attuale e del prossimo futuro.
Nel 1989, Loe, già direttore del National Institute of Dental Research (Nidh), riunì un comitato di esperti per delineare gli obiettivi a lungo termine per la ricerca in odontoiatria per gli anni novanta e affermò quanto segue: “ Negli anni Novanta siamo consapevoli del fatto che la ricerca dentale non sarà più dominata dalle due malattie che hanno dominato l’attenzione del pubblico nei precedenti cento anni, ovvero carie e malattia parodontale. La nostra attenzione dovrà estendersi e comprendere tutte quelle patologie organiche e disfunzionali che coinvolgono i tessuti orali e facciali durante tutta la vita”. In questo documento i dolori orofacciali e i disturbi funzionali sensitivo-motori sono indicati come un’area molto importante che è “consistente nell’attualità, in termini di progresso rispetto al passato, ma anche ricca di prospettive per la scoperta di nuove metodologie per la diagnosi e il trattamento”.
Anatomia, fisiologia, patologia e clinica delle funzioni orofacciali e cranio cervicali sono oggetto di una richiesta di competenza davvero esauriente. Disturbi del sonno, dell’affettività (sindromi ansioso depressive ecc.) prevedono uno studio teorico e un tirocinio pratico divisionale e ambulatoriale fino a realizzare l’attribuzione di un consistente numero di crediti in base alla frequenza di unità operative e centri accreditati per un totale di non meno di duecento ore di formazione. Un’attenzione particolare viene posta alla appropriata conoscenza dei farmaci (farmacocinetica, farmacodinamica e clinica della loro somministrazione) allo scopo di rendere edotto il curante oltre della adeguatezza dell’intervento terapeutico medico, della pericolosità degli effetti collaterali connessi con le prescrizioni farmaceutiche.

Può a suo avviso il dolore orofacciale divenire oggetto di specializzazione medica od odontoiatrica, e se sì, a quali condizioni?
Alcuni Paesi, come la Svezia, il Costarica, il Brasile, hanno identificato la necessità di delineare un profilo professionale specialistico per l’esperto in dolori orofacciali e disturbi temporomandibolari. Altri come la Francia, l’Italia e gli stessi Stati Uniti d’America hanno cercato di inserire un curriculum formativo post-graduate che andasse oltre i master e qualificasse uno specialista in dolori orofacciali.
Un problema di non poca rilevanza è rappresentato dalla competenza molteplice in ambito medico e odontoiatrico che è richiesta per espletare funzioni diagnostiche e terapeutiche con notevole accuratezza. È evidente la necessità di conoscere l’eziopatogenesi e la diagnostica relativa alle problematiche oro-dentali come bagaglio culturale ed esperienziale fondamentale per chiunque si accinga ad affrontare il problema della interpretazione di un dolore nell’ambito di testa e collo. Questa competenza odontostomatologica dovrebbe essere richiesta al medico (neurologo, psichiatra, internista, fisiatra ecc.) coadiuvato a dirigere servizi di diagnostica e di trattamento per problemi di dolori orofacciali e cefalee. Allo stesso modo, la complessità del distretto testacollo per quanto attiene agli aspetti neurologici, otorinolaringoiatrici, oftalmologici e muscolo scheletrici a livello cranio-cervicale, richiede all’odontoiatra un allargamento di competenze.

GdO 2007; 16

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